多維度應對人身保險欺詐

　　隨著我國人身保險業的快速發展，保險密度和保險深度不斷提升，公眾保險意識不斷增強。但同時我們也觀察到，不法分子的“保險意識”同樣也在提升，打保險公司主意的欺詐騙保行為時有發生，已經成為危害保險公司健康經營，侵蝕合法保險消費者利益的一大毒瘤。對此，保險公司和監管部門都應引起高度重視。據2017年一篇名為《第三方調查公司在保險反欺詐中的作用》的網絡文章介紹，中國保險涉嫌欺詐金額占賠付總額的20%到30%之間，而全球此比例僅為15%。另據“上海保險”微信公眾號報道，在上海市“護航2019”保險反欺詐專項行動中，僅歷時5個月，就搗毀詐騙團伙15個，抓捕嫌疑人140名，涉案金額近億元。由此可見，保險欺詐已經從偶發的“新聞事件”變成了普通的“家常便飯”，反保險欺詐也成為人身保險公司越來越重視的一項常規動作。
　　
　　典型保險欺詐案例分析
　　
　　據《保險觀察與思考（2018）》一書記載，2015年安徽省靈璧市發生一起意外傷害保險詐騙案件。該案涉及6家保險公司，涉及保險金額達到356萬元。從報案情況來看，該案表面上是一起普通的交通事故撞亡行人案件，但實際上是犯罪分子精心選擇已經患上絕癥的病人為侵害對象，再串通醫院醫生偽裝搶救現場、偽造病歷檔案、偽造交通事故責任認定書，進而向保險公司欺詐騙保。
　　
　　《江蘇保險年鑒》曾記載的“金手指”事件，當初也是轟動一時。2008年3月至6月間，舒某為騙取保險金，先后在十余家保險公司，以本人作為被保險人，投保了保險金額達1000余萬元的人身意外傷害保險。2008年10月16日，舒某買來排骨，在剁排骨時故意將自己左食指近節指端剁掉，進而向保險公司索賠保險金。在整個案件過程中，舒某不僅對自己“下手兇狠”還進行了精心策劃，特意讓租車司機等人見證受傷情況，為自己制造目擊證人。同時舒某還主動向法院率先起訴一家涉案保險公司，爭取形成有利于自己的司法判例，進而向其他保險公司施加法律壓力。但最終隨著公安機關的介入，犯罪分子陰謀敗露，東窗事發。
　　
　　近期天津地區也發生了一件殘疾類欺詐案件。該案中，雖前期保險公司并未查實案件，而給付賠款，但后期保險公司堅持追查案件疑點，最終查實案情，并追回部分賠款�？蛻粑棠�，女性，43歲，告知職業雜貨商，2015年1月30日，在天津某保險公司投保主險15萬元，附加重大疾病12萬元，附加意外傷害20萬元。2015年2月7日，再次在保險公司投保意外傷害80萬元。2015年12月，客戶報案稱晚上其吃完晚飯，到村里遛彎時，聽見一聲炮響，到家后發生耳鳴，未在意，第二天早上耳朵突然聽不見了，遂到縣醫院檢查，結果為雙耳耳聾，隨即向公司申請重大疾病及意外傷殘類理賠，涉及賠付金額超過50萬元。保險公司接案后，雖對事故發生過程有諸多疑點，但鑒于其調查工作受較多因素限制，故無法準確判定其事故成因真偽，加之后續經專業第三方鑒定客戶雙耳確屬全聾狀態，故只能在臨近監管時效前，賠付其重大疾病和意外傷殘理賠款。但因客戶短時間內投保高額意外險，且事發蹊蹺，故保險公司理賠后仍對該案件予以持續的關注及追蹤。并在2019年，通過知情人獲悉翁某系家族遺傳性耳聾，且在投保商業險之前已經雙耳全聾，并未發生其2015年報案時所述保險事故，該案被認定為保險欺詐案件。后經與客戶多次交鋒，2020年，客戶終于承認編造保險事故騙取保險金的事實，但因歷史較久，保險公司僅僅追回部分理賠款，仍造成了較大的經濟損失。
　　
　　通過對上述三起保險欺詐案例的分析，筆者發現，虛假事故、隱瞞病情、夸大傷情是目前我國商業人身險領域常見的欺詐手段。從具體險種角度來看，意外傷害保險因為保費低、保額高的特點，已經成為保險欺詐的重災區。透過上述案例，我們也可以進一步發現，意外險屢屢中招，還是因為該險種存在如下短板：
　　
　　一是承保信息不共享。在上述案件中，犯罪分子往往是短期內在多家保險公司投保高額意外險，但各家保險公司只能等到“保險事故”發生后才知曉其重復投保的事實，在承保前、承保中則完全無法主動掌握客戶整體投保情況。
　　
　　二是銷售行為不可回溯。涉嫌欺詐案例往往存在代簽名或業務人員未盡職的問題，而隨著網絡保險的逐步發展，單一客戶在APP端無需保險公司代理人協助初審，即可完成全部投保過程，這更是成為了別有用心之人的便捷投保方式。實踐中，通過此類途徑投保的意外險業務，傷殘或致死報案數量亦有明顯增長趨勢。
　　
　　三是風險評估不匹配。多數涉嫌欺詐案件，購買者存在大量負債、負資產或已身患重癥長期治療，生存質量不佳。在購買意外險時其凈資產之低與保額之高形成巨大反差，其低廉的保費配以極高的保額，是驅使欺詐者鋌而走險的源動力之一。
　　
　　人身保險欺詐的應對建議
　　
　　屢屢出現的人身保險詐騙案例及其最終處理表明，商業保險公司在對抗、防御保險欺詐方面任重道遠。為此，保險公司應從識別高風險客戶、實現差異化管理、探索商保社保合作等多個維度采取應對措施。
　　
　　（一）正確劃分客戶風險等級
　　
　　保險公司應該明確高風險客戶不等于高保額客戶，前者只是后者中凈資產、年度收入與保險金額倒掛懸殊的極少數客戶，因此準確鑒別高風險客戶是反保險欺詐的基礎步驟。
　　
　　一是各商業保險公司都應加快內部系統建設，均實現全險種、全過程、全信息系統建設。在此基礎上，搭建意外險保單信息共享平臺，使各家保險公司通過該平臺，實現在進行高額意外險承保之前即可以對具有投保意愿的潛在客戶進行既往投保情況查詢，檢索出保額異�？蛻��；�于查詢結果，再對銷售人員，以及投保人、被保險人等相關情況進行實地走訪，結合潛在客戶年度收入，資產狀況、身體狀況等因素，從中識別出高風險客戶。
　　
　　二是對于工薪收入的自然人客戶，兩個指標可用于評估其承保意外險風險：1.年度保費支出在年度收入中的占比。即測算年度意外險保費支出金額在年度收入所占比例（當然可以參考年度購買其他保險的合計保費金額）。一般來說，占比與風險程度成正比例關系，即占比越高，風險越大；占比越低，風險越小。2.年度累計保額與年度收入的倍數。即測算年度意外險合計保額與年度收入之間的倍數。一般來說，倍數與風險成正比例關系，即倍數越高，風險越大；倍數越低，風險越小。通過查詢既往投保情況并評估風險，才能從高保額客戶中分離出高風險客戶。
　　
　　三是對于企業主的自然人客戶，還應當通過查閱其所辦企業資產負債表等財務資料，充分了解其經營狀況。識別客戶風險狀況，并劃分不同等級，對決定其意外險是否承保、承保金額有幫助性作用，是保險公司始終做到風險可控，也可有利于減少欺詐案件的發生。
　　
　　（二）采取差異化管理手段
　　
　　甄別高風險客戶后，關鍵是要采取行之有效的管理措施。
　　
　　一是采取差異化的預防手段。風險預防是專門經營風險的保險行業的核心工作�；�于分離出的高風險客戶，承保的各家保險公司利用既有的經營分支機構和人員對該風險客戶開展承保后的風險管控。通過檢索海量意外險欺詐案件，不難發現此類犯罪兩種主要手段是偽造未發生的保險事故和在發生事故后再行投保。建議對高風險客戶采取針對性預防風險手段，將風險盡量在前端化解，盡最大可能去避免道德風險的誘發。
　　
　　二是明確差異化的誠信等級。對既往的保險客戶進行保險誠信登記并進行分類，進一步收集涵蓋全行業，全險種的保險客戶投保和理賠信息，為保險客戶進行誠信等級劃分并輔以差異化費率，差異化承保規則，以引導客戶依法依規運用商業保險手段進行風險分擔。
　　
　　（三）探索商保社保合作
　　
　　社保業務，特別是醫保業務積累有豐富的大數據資料，可以為反欺詐工作提供寶貴的外部支持。同時社保的發展也有需要商保參與的環節，因此商保社保之間存在合作基礎。
　　
　　一是完善制度，無縫銜接。近年來相關專家也曾多次建議，應推動商業保險公司參與醫保經辦體制改革，構建多元化的基本醫保經辦格局。上述建議為完善相關制度提供了新思路。特別是在2015年，國務院辦公廳印發了《關于全民實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發【2015】57號，下文稱“57號文”），明確提出推動建立大病信息通報制度，加強大病保險承保機構及時掌握大病患者醫療費用和基本醫療支付情況，從而使得大病保險承保機構與城鄉居民醫保經辦服務有效銜接，增進商保與社保之間的信息共享。這就為商保公司借助社保信息提高反欺詐能力，提供了政策支持。
　　
　　二是依靠技術，系統對接。按照57號文要求，商保公司應依靠技術進步，加快商保社保之間的信息系統對接。為落實這一要求，筆者認為，商保公司要拿出資金和技術，協助醫保局、衛健委等部門建立覆蓋全民的居民健康檔案、落實實名就診、實行檢查影像資料互認、推進遠程醫療等。這樣一來，不僅可以為社保和商�；ネㄐ畔⒋蛳禄�礎，有效預防保險欺詐，冒名就醫的發生，也可以簡化人民群眾的社保理賠手續，惠及百姓健康。
　　
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